CONDICIONADO
PLAN ESPECIAL DE COBERTURA DE CIRUGÍA Y HOSPITALIZACIÓN A OTROS FAMILIARES (COFA)

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

Este plan especial surge ante la necesidad que tienen los afiliados (Profesores Universitarios) de amparar familiares distintos a los delimitados en el Acta Convenio APUCV-UCV(1998), producto de la nueva realidad social donde se ha ampliado la responsabilidad del sustento de las cargas derivadas de la vida familiar.

Requisitos

Hijos: Partida de nacimiento y fotocopia de la cédula de identidad.

Hermanos: Partida de nacimiento del profesor, partida de nacimiento y fotocopia de la cédula de identidad del hermano.

Nietos: Partida de nacimiento del hijo, partida de nacimiento del nieto y cédula de identidad.

1.- DEFINICIÓN:
Plan complementario de salud, fundamentado en la doctrina del mutualismo, como sustentación de la previsión social.  Ofrece protección y cobertura a los inscritos en el mismo, ante las contingencias de carácter médico que ameriten servicios de hospitalización y cirugía. Constituye un servicio previsional del IPP como ente gestor y se financia con los aportes del titular, pues no recibe recursos de la Universidad Central de Venezuela ni del Instituto de Previsión del Profesorado de la UCV (IPPUCV).

2.- ÁMBITO DE APLICACIÓN:
Sus beneficiarios son, exclusivamente, los hijos, hijastros, hermanos y nietos entre 21 y 40 años inclusive, que han perdido la condición de elegibles en SAMHOI.

    2.2.- AFILIACIÓN E INSCRIPCIÓN:
AFILIACIÓN VOLUNTARIA: Al momento de la inscripción en COFA, el Titular debe consignar documento probatorio del vínculo familiar con el beneficiario, así como fotocopia de las respectivas cédulas de identidad.

3.- PRINCIPIOS QUE RIGEN EL PLAN COFA:

  • FINANCIAMIENTO CONTRIBUTIVO-DIRECTO: Es la contribución–obligación de los afiliados al sistema de aportar directamente a su financiamiento.
  • EQUILIBRIO FINANCIERO-ACTUARIAL: La relación existente entre los ingresos-egresos, el comportamiento y el costo de la sustentabilidad.
  • EFICIENCIA: Es la mejor utilización de los recursos disponibles, para que los beneficios que se aseguren sean prestados en forma oportuna, adecuada y suficiente.

4.- COTIZACIÓN:
PRIMAJE CONTRIBUTIVO DIRECTO.  Tendrá un primaje que será revisado anualmente, atendiendo al impacto inflacionario en el sector salud, el cual será aprobado por el Consejo de Directores del IPP la primera quincena del mes de noviembre; salvo que ocurra una situación inesperada que amerite la revisión de la prima antes de final de año.

5.-  CARACTERÍSTICA DE LA COBERTURA (Prestaciones):
Cobertura anual de Bs.120.000, 00 ante Contingencias de Emergencias Hospitalización y Cirugía. De este monto se incluye una disponibilidad de hasta Bs. 10.000 para reembolsos y hasta Bs. 15.000,00 para cuidados especiales. Los exámenes de laboratorio que se ofrecen en el Instituto, generarán para el usuario un pago de sólo el 20% del valor tarifado, para lo cual se ha dispuesto un procedimiento especial. Los exámenes realizados en otras instituciones serán reembolsados sobre la base a las tarifas vigentes en SEMO y el laboratorio que presta sus servicios en el Instituto, a excepción de los especiales que no se realizan en la Institución, los cuales se cancelarán según Baremo Institucional. También incluye un descuento del 60% en el Plan de medicamentos para enfermedades crónicas.

Las coberturas otorgadas por estos conceptos o mediante carta aval, serán deducidas del monto de la cobertura anual.

6.- EXCLUSIONES:

  • Consultas médicas en general.
  • Cirugía plástica, cosmética o reconstructiva, salvo en casos de accidentes no laborables o cuando dichas intervenciones sean debidas a problemas oncológicos.
  • Tratamientos odontológicos, salvo aquellos que sean debidos a accidentes no laborables; o cuando hayan sido autorizados, previa evaluación, por los especialistas del Servicio Médico Odontológico (SEMO) del IPP-UCV.
  • Exámenes y tratamientos por infertilidad.
  • Los gastos por situaciones médicas asociadas al embarazo de hijas, hijastras, hermanas o nietas.
  • Bajo ninguna circunstancia se cubrirán los gastos ocasionados por intento de suicidio.
  • Todo siniestro que haya sido ocasionado por influencia alcohólica y/o drogas.
  • Lesiones o traumatismos ocasionados por la práctica de actividades de alto riesgo.
  • Tratamientos no aceptados por la Federación Médica Venezolana.
  • Medicinas sin prescripción facultativa o no relacionadas con una enfermedad o accidente tratado durante la hospitalización.
  • Los gastos relativos a material médico quirúrgico, medicinas o instrumentos no desglosados en la factura (denominaciones, cantidades utilizadas y suministradas).
  • Los gastos médicos quirúrgicos o de cualquier índole cuyas facturas no cumplan con lo establecido en la Resoluciones o Providencias del SENIAT.
  • Los gastos incluidos en facturas adulteradas o falsificadas o ilegibles.
  • Los gastos por  hospitalización psiquiátrica por alcoholismo o drogadicción.

7.- DEDUCIBLE: Con la finalidad de favorecer al profesorado (Titular), se establece un sistema de deducibles: decreciente, porcentual y escalonado, cuyo fundamento es el principio según el cual, mientras más costoso sea el siniestro, menor será el porcentaje que se debe pagar por el deducible. Éste se especifica bajo la tabla siguiente:

DEDUCIBLES ESCALONADOS 
(TOMANDO COMO BASE CADA 20.000 BS.)

Monto Bs.

% DEDUCIBLE

0.00 a  20.000 10%
20.001 a 40.000 8%
40.001 a 60.000 6%
60.001 a 80.000 4%
80.001 a 100.000 2%
100.001 en  adelante 1%

CONDICIONES DEL PLAN COFA:

  • Los  reingresos y los nuevos ingresos a este plan tendrán un plazo de espera de 2 meses a partir de su inscripción.
  • Las emergencias serán cubiertas desde el momento de la inscripción y su respectiva cancelación.
  • Los familiares mayores de 21 años inscritos en SAMHOI, que no consignen su constancia de estudios en los lapsos establecidos y aquellos que cumplan 28 años, pasarán automáticamente a COFA.
  • El titular o beneficiario que haya dejado de pagar durante 2 (dos) meses quedará, automáticamente, retirado del plan COFA y no tendrá derecho a reincorporarse.
  • El titular que retire a algún beneficiario de este plan por cualquier causa, no podrá reincorporarlo.

 

Para descargar el formato PDF, haga click aquí.